Директору МУП «Водоресурс» ЗАТО Михайловский Саратовской области   

_____________________________-

От _____________________________

(наименование организации, ФИО)

___________________________

___________________________

___________________________

(адрес организации, тел/факс)

№ ___ от _______________

Заявление о предоставлении условий подключения (технических условий на присоединение) и заключении договора о подключении к системе холодного водоснабжения (заявление о подключении к системе холодного водоснабжения).

С целью подключения строящегося (реконструируемого) или построенного, но не подключенного к системе холодного водоснабжения объекта капитального строительства и заключения договора о подключении к системе холодного водоснабжения

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование заказчика - юридического лица, Ф.И.О. заказчика - физического лица и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, место нахождения (место жительства), почтовый адрес и иные способы обмена информацией (телефон, факс, адрес электронной почты))

просит заключить договор о подключении к системе холодного водоснабжения объекта капитального строительства и выдать технические условия на подключение к системе холодного водоснабжения объекта

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес или место расположения объекта, кадастровый номер земельного участка)

Характеристика и назначение объекта:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(краткая характеристика, назначение или предполагаемое использование объекта, отдельных зданий, сооружений, помещений в составе объекта, этажность)

с водопотреблением _________ м3/сут.

Руководитель

(должность) ____________________________________________        ______________________

(Ф.И.О. руководителя/юридического лица, дата)                                   (подпись)

или

______________________________________________________     ________________________

              (Ф.И.О. физического лица - полностью)                                               (подпись физического лица, дата)

Исполнитель:__________________________________

Контактные телефоны:__________________________